Продолжающееся кровотечение

Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадек­ватный хирургический гемостаз, неадекватное ус-


ТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средства

Препарат Доза при в/в Скорость Действие
струйном введении инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо-
Альфа Бета рецепторов диэстеразы
Адреналин 2-10 мкг 1-2 мкг/мин + +++ О О
2-10 мкг/мин ++ +++ О О
> 10 мкг/мин +++ ++ о о
Норадреналин 2-16 мкг/мин +++ ++ о о
Изопротеренол 1-4 мкг 1-5 мкг/мин О +++ о о
Добутамин 2-20 мкг/мин О ++ о о
Дофамин 2-10 мкг/мин + ++ + о
10-20 мкг/мин ++ +++ + о
> 20 мкг/кг/мин +++ ++ + о
Эфедрин 5-25 мг + ++ + о
Метараминол 100 мкг 40-400 мкг/мин +++ ++ + о
Фенилэфрин 50-200 мкг 10-50 мкг/мин +++ О о о
Метоксамин 2-10 мг +++ О о о
Амринон 0,5-1,5 мг/кг 5-10 мкг/кг/мин О О о ++
Милринон 50 мкг/кг 0,375-0,75 мкг/кг/мин о о о + 4-

+ = слабый эффект;



++ = умеренный эффект;

+++ = сильный эффект.


транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотер­мия, невыявленные в предоперационном периоде на­рушения гемостаза, приобретенные нарушения ге­мостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего мо­гут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление ак­тивности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перерас­пределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перерасп­ределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 0C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертыва­ния необходимо проводить под лабораторным кон­тролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).

Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устране­ние действия гепарина (подтвержденное нормали­зацией ЛВС или отсутствием остаточного гепари­на), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба де­фекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показа­нием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезаморо­женной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие оста­точного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные де­фекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являют­ся увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгуст­ков при тромбоэластографии; его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,




поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).


6362338085776139.html
6362373778671094.html
    PR.RU™